Transfert in utero

Adulte
Spécialité : gynécologie /

Points importants

L'organisation d'un TIU est multidisciplinaire et doit être consensuelle faisant notamment intervenir les équipes obstétricales, néonatales, anesthésistes, urgentistes ; ces TIU en urgence pour une complication inopinée de la grossesse se différencient de l’orientation des patientes au cours de leur grossesse, par les obstétriciens, dans une filière de soins adaptée, et du retour vers un service moins spécialisé lorsque les risques maternel et fœtal ont régressé
La classe de transport est définie par le niveau de surveillance et de soins requis en fonction du risque et du temps de transfert
Les indications des TIU sont :
- maternelles :
  - anomalies d'insertion du placenta
  - pré-éclampsie sévère
  - métrorragies
  - pathologie grave indépendante de la grossesse...
- fœtales :
  - prématurité probable
  - malformation grave
  - infection maternelle...
Les contre-indications des TIU sont représentées par :
- la souffrance fœtale aiguë
- toute situation non stabilisée dont notamment le risque d'accouchement pendant le transport
- l'hématome rétro-placentaire ou seulement sa suspicion

Un TIU est indiqué lorsqu’il existe une inadéquation entre la structure d’hospitalisation d’une femme enceinte et la pathologie qu’elle ou son enfant présente ; le TIU en urgence se fait vers une maternité de type adapté ou vers une structure hospitalière disposant d’un plateau technique particulier
Les indications sont maternelles ou fœtales :
- pathologie maternelle sévère sans lien direct avec la grossesse
- anomalie d’insertion du placenta : placenta prævia ou accreta, quand le saignement est arrêté et l’hémodynamique stabilisée
- métrorragies sans retentissement hémodynamique ni fœtal
- pré-éclampsie
- risque de grande prématurité entre 24 et 34 semaines d’aménorrhée (SA)
- rupture prématurée des membranes entre 24 et 34 SA
- retard de croissance intra-utérin inférieur au 3ème percentile
- malformation justifiant une prise charge très spécialisée dès la naissance (cardiopathie, spina bifida, laparoschisis…)
- syndrome infectieux maternel

Risque d'accouchement pendant le transport
Tocolyse inefficace
Suspicion d'hématome rétroplacentaire (risque vital maternel et fœtal en cas d'extension du décollement lors du transport)
HTA gravidique sévère non contrôlée ou compliquée (syndrome HELLP évolué, éclampsie...)
Instabilité hémodynamique
Placenta prævia avec des métrorragies significatives en cours
Souffrance fœtale aiguë (indication d'extraction sur place en urgence)
En dehors de causes non liées à la grossesse, il n'y a pas d'indication de TIU avant 24SA car, l'enfant n'étant pas viable, il n'y aura pas de prise en charge néonatale ; la question sera rediscutée à 24SA révolues si la grossesse est évolutive ; au-delà de 34SA, le terme n'est pas en lui-même une justification à un transfert vers une maternité de type supérieur

Il existe 3 classes de transport :
- classe 1 (ambulance simple) : réglementairement, l'équipe de transport est composée de 2 personnes dont au moins une est titulaire du Certificat de Capacité Ambulancière
- classe 2 (transfert infirmier interhospitalier ou T2IH) : l'équipe de transport est composée de 3 personnes : au moins une est titulaire du Certificat de Capacité Ambulancière, une autre est un personnel soignant (infirmier) ou médical (sage-femme, le terme de T2IH reste admis bien qu'impropre) qui assure la surveillance et les soins nécessaires ; les établissements de santé les réalisent avec leurs moyens propres ou par convention avec des entreprises de transport sanitaire.
- classe 3 (transfert médicalisé par le SMUR) : l'équipe médicale comprend un praticien senior, un infirmier et un conducteur ambulancier (ou un pilote d'aéronef)

Transport en classe 1

Transport de classe 2 (T2IH)

Surveillance ou de soins en rapport avec les compétences d'une sage-femme ou d'un infirmier (pathologie de la grossesse ou autre pathologie)
Indications :
- placenta prævia avec des métrorragies de moins de 12h sans saignement actif actuel et pour un transport de moins de 30 min
- diabète gestationnel avec insulinothérapie IV continue
- ou de menace d'accouchement prématuré avec tocolyse IV avec bêtamimétiques très bien tolérée.

Transport de classe 3 (SMUR)

Transport allongé avec surveillance et soins relevant des compétences d’une équipe de SMUR
Indications :
- soins médicaux spécialisés susceptibles d'être entrepris en raison de la pathologie
  
  placenta prævia avec des métrorragies de moins de 12h sans saignement actif actuel et pour un transport de plus de 30 min
- pré-éclampsie avec traitement antihypertenseur IV
- syndrome HELLP
- menace d'accouchement prématuré avec tocolyse IV mal tolérée au plan général (risque d'OAP avec les bêtamimétiques)

Le transfert n'est réalisable qu'après mise en condition et stabilisation de la patiente qui sont indispensables pour sa sécurité et le bon déroulement du transport
Toute femme enceinte au delà de 24SA, transportée allongée, doit être inclinée latéralement sur le côté où elle sent le mieux, sinon préférentiellement à gauche, afin de prévenir le choc postural

La décision d'un TIU doit être collégiale et consensuelle ; la décision doit être réévaluée au moment du départ

Le risque principal du TIU est l'accouchement pendant le transport
Les autres risques sont ceux d'une décompensation de la pathologie maternofœtale en cause
Le respect des contre-indications limite le risque de complications

En fonction du niveau de compétence de l'équipe engagée et en coordination éventuelle avec le SAMU (transports de classe 3 ou ceux de classe 2 coordonnés par le SAMU)

Circulaire DHOS/O1/2006/273 du 21 juin 2006 relative à l’organisation du transport périnatal des mères. NOR : SANH0630302C
Bagou G, Menthonnex E, Laurenceau N. Transferts in utero pour grossesse pathologique. In : Guide d’aide à la régulation au SAMU centre 15, SAMU de France, Paris, 2009, 244-6
Recommandations formalisées d’experts SFAR-SFMU : urgences obstétricales extrahospitalières, 2010

Auteur(s) : Gilles BAGOU